Demande pour devenir membre adhérent de l'A.S.B.L. " Union des Entomologistes Belges "
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et recevoir la revue / and receive the revue " Lambillionea "
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Nom, prénom / name, first name (ou / or institution):____________________________________________
Date de naissance / birth date :_____________________
Adresse / address :_______________________________________________________________________
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Phone / fax / e-mail :______________________________________________________________________
Profession : _____________________________________________________________________________
Spécialités et centres d'intérêt / Specialities and interests:_______________________________________
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Depuis quand faites vous de l'entomologie / Number of years in entomology ?_______________________
Quels sont vos projets entomologiques en cours ? / What are your entomological projetcs ?____________

Date & signature,

à renvoyer à / to send back to
" Union des Entomologistes Belges ", 57 rue Genot, B-4032 Chênée, Belgium